FICHA DO PACIENTE
Nome:
Idade:
Profissão:
Interesse em uso de medicação:
Relata que:

Objetivo, Impedimento, O que espera da equipe
Objetivo:
Impedimento:
O que espera da equipe:

Dados de Saúde e Preferências
Sono:
Hidratação e urina:
Intestino:
Estimulantes:

Histórico de saúde:

Histórico familiar:

Sintomas:
Consumo de álcool:
Outros pontos:

Refeições Habitualmente Consumidas

• Café da manhã:
• Almoço:
• Lanche da tarde:
• Jantar:

Lanches extras:
Alimentos que menos gosta:
Alimentos favoritos: